Типы терапии НАО
| Терапия Наследственного ангиоотёка Направление Терапии | Препараты для взрослых | Препараты для детей |
| Купирование ангиоотеков | • Икатибант; • Ингибитор С1-эстеразы человека; • Свежезамороженная плазма | • Икатибант (у детей старше 2-х лет); • Ингибитор С1-эстеразы человека (у детей старше 2-х лет); • Свежезамороженная плазма |
| Краткосрочная профилактика | • Ингибитор С1-эстеразы человека (у взрослых и детей старше 2-х лет); • Даназол; • Свежезамороженная плазма | • Ингибитор С1-эстеразы человека (у детей старше 2-х лет); • Свежезамороженная плазма; • Даназол (только при отсутствии ингибитора С1-эстеразы) |
| Долгосрочная профилактика | • Ланаделумаб; • Ингибитор С1-эстеразы человека; • Даназол; • Транексамовая кислота | • Ланаделумаб (с 12 лет) • Ингибитор С1-эстеразы человека (у детей старше 2-х лет); • Транексамовая кислота; • Даназол (только детям, достигшим V стадии полового созревания по Таннеру) |
Икатибант – высокоселективный антагонист брадикининовых рецепторов 2 типа. Ингибитор С1-эстеразы человека – концентрат, получаемый из донорской крови
Материал адаптирован с проекта Клинических Рекомендаций по Наследственному Ангиоотеку 2022
Российской Ассоциацией Аллергологов и Клинических иммунологов
Национальной Ассоциацией Экспертов в области Первичных Иммунодефицитов
Союза Педиатров России
Ассоциации медицинских генетиков
Купирование ангиоотека. Всем пациентам с НАО I и II типов c ангиоотеками (АО), в том числе способными привести к асфиксии, абдоминальным атакам и периферическим отекам, сопряженным с риском развития осложнений, рекомендуется назначение препаратов для купирования АО для контроля над симптомами.
Применение препаратов для купирования АО (икатибант или ингибитор С1-эстеразы) как можно скорее от момента старта развития приступа НАО и/или не позднее 30 мин после попадания пациента в лечебно-профилактическое учреждение.
Каждый пациент (в том числе на доклинической стадии, т.е. пока без проявлений НАО) должен быть обеспечен препаратами для купирования АО на дому и быть обучен технике самостоятельного введения для раннего купирования АО и предотвращения фатального исхода.
В большинстве случаев однократного введения препаратов (икатибант, препарат ингибитора С1-эстеразы человека) достаточно для купирования симптомов НАО. Однако в некоторых случаях однократного введения препарата (особенно при позднем введении) бывает недостаточно для купирования АО, также не исключено развитие повторных, в том числе жизнеугрожающих, приступов.
При развитии приступа в области гортани при нарастании АО или неэффективности проводимой терапии настоятельно рекомендуется госпитализация в отделение оториноларингологии или реанимационное отделение для создания условий для проведения реанимационных мероприятий.
Краткосрочная профилактика. Прием препаратов для долгосрочной профилактики не отменяет необходимости назначения краткосрочной профилактики. НАО не может рассматриваться как противопоказание к стоматологическому/диагностическому/оперативному вмешательству, вакцинации.
Пациентам с НАО I и II типов (в том числе пациентам на доклинической стадии заболевания, т.е. без проявлений) рекомендуется проводить краткосрочную профилактику перед любыми оперативными вмешательствами (в том числе малыми, такими как стоматологические манипуляции), инвазивными медицинскими исследованиями, особенно в области дыхательных путей, верхних отделах пищеварительного тракта, для предотвращения развития АО.
| Препараты, назначаемые пациентам с НАО I и II типов для краткосрочной профилактики Препарат | Взрослые | Дети |
| Ингибитор С1-эстеразы человека | в/в | в/в |
| Свежезамороженная плазма (только при отсутствии ингибитора С1-эстеразы человека) | в/в | в/в |
| Даназол | перорально | только при отсутствии других препаратов; перорально |
Пациентам с НАО I и II типов перед проведением срочных и плановых оперативных вмешательств (в том числе малых, и стоматологических манипуляций), инвазивных медицинских исследований в качестве премедикации рекомендуется внутривенное введение: препарата ингибитора С1-эстеразы человека для снижения риска развития АО после проведения манипуляций. Ингибитор С1-эстеразы человека должен применяться для профилактической премедикации как можно ближе к началу процедуры (оптимальный период за 1-6 часов до манипуляции).
В случае отсутствия ингибитора С1-эстеразы человека рекомендуется начать прием даназола или увеличить дозу даназола в 2 раза от исходной (если пациент получает базисную терапию препаратом даназол) за 5-7 дней до планируемой манипуляции. Через 3-4 дня после оперативного вмешательства/инвазивного исследования рекомендуется отменить даназол или вернуться к исходной дозе базисной терапии.
Все пациенты, проходящие любые инвазивные медицинские вмешательства, должны быть обеспечены препаратами для купирования не менее 2-х атак: икатибант или ингибитор С1-эстеразы человек.
Любая профилактическая премедикация не исключает развития «прорывных» приступов, поэтому пациенты должны оставаться под наблюдением, при этом должно быть доступно проведение терапии, направленной на купирование приступа.
Долгосрочная профилактика
Рекомендуетсявсем пациентам с НАО I и II типов оценивать необходимость назначения препаратов для долгосрочной профилактики на каждом визите ко врачу.
Все пациенты, получающие долгосрочную профилактику, также должны иметь доступ к лекарствам для купирования АО.
Основная задача долгосрочной профилактики – уменьшение частоты и интенсивности атак НАО и минимизация влияния заболевания на повседневную активность пациента. Терапию рекомендуется индивидуализировать в зависимости от особенностей течения, наличия противопоказаний, технических возможностей для получения той или иной терапии. Четыре группы препаратов рекомендовано использовать для долгосрочной профилактики НАО I, II типа: ланаделумаб, ингибитор С1-эстеразы человека для внутривенного введения/подкожного введения, даназол, транексамовая кислота, прогестагены.
Препараты, назначаемые пациентам с НАО I и II типов для долгосрочной профилактики
| Препараты | Взрослые | Дети |
| Ланаделумаб для подкожного введения | 1 раз в 2 недели (доза может быть снижена до 1 раза в 4 недели) | С 12 лет; 1 раз в 2 недели (доза может быть снижена до 1 раза в 4 недели) |
| Ингибитор С1-эстеразы человека для подкожного введения | два раза в неделю (каждые 3-4 дня) | С 12 лет; два раза в неделю (каждые 3-4 дня) |
| Ингибитор С1-эстеразы для внутривенного введения | 2 раза в неделю | С 2-х лет; 2 раза в неделю |
| Даназол | через 1 день | только детям, достигшим V стадии полового созревания по Таннеру |
| Транексамовая кислота | разделить на 4 приема | Старше 3-х лет; разделить на 4 приема |
| Прогестагены | Только для женщин детородного возраста. Согласно инструкции к конкретному препарату | Не применяются |
Решение о назначении долгосрочной профилактики принимают на основании анализа индивидуальных параметров пациента: оценки частоты и тяжести АО, наличия другой сопутствующей патологии, при недостаточном эффекте препаратов для купирования АО, в случаях ограниченного доступа к средствам купирования АО, с учетом предпочтений пациента и его навыков применения лекарственных препаратов для лечения НАО.
Регулярное ведение пациентом специальных дневников по АО помогает доктору оценить влияние заболевания на качество жизни пациента и сделать значительный вклад в решение о назначении долгосрочной профилактики и в подборе индивидуального режима у каждого конкретного пациента.
Критерии назначения долгосрочной профилактики у детей и взрослых.
Основные (для назначения долгосрочной профилактики достаточно наличие одного критерия)
- Наличие значительного отека в области лица-шеи, особенно с нарушением проходимости дыхательных путей (2 и более в течение последних 3-х месяцев)
- Наличие абдоминальных атак (2 и более в течение последних 3-х месяцев)
- Наличие сочетания различных типов жизнеугрожающих атак (например, лицо-шея и абдоминальные атаки) (2 и более в течение последних 3-х месяцев)
- Наличие выраженных периферических отеков, мешающих обычной жизненной активности или периферических отеков с выраженным болевым синдром (2 и более ежемесячно на протяжении не менее 3-х месяцев или не менее 6-ти за последние 3 месяца)
Дополнительные (для назначения долгосрочной профилактики достаточно наличие одного критерия)
- Отсутствие ответа и/или наличие побочных эффектов от препаратов для купирования, не позволяющие использовать их для купирования острых атак
- Наличие в течение года госпитализации по экстренным показаниям в связи с атаками, несмотря на использование препаратов неотложной помощи в домашних условиях
В качестве дополнительного инструмента для оценки степени тяжести течения заболевания у взрослых доктором могут быть использованы опросники активности ангиоотеков (AAS28, AECT), а также опросник по качеству жизни AEQoL.
Ланаделумаб – препарат первой линии для терапии пациентов старше 12 лет при тяжёлом течении НАО с учетом высокого профиля эффективности/безопасности и подкожный способ введения препарата. Взрослым пациентам и детям старше 12 лет с НАО I и II типов при необходимости проведения долгосрочной профилактики рекомендуется назначение ланаделумаба для профилактики АО. Рекомендуемая начальная доза составляет 300 мг 1 раз/2 нед. Пациентам, у которых на фоне терапии стабильно отсутствуют приступы, доза ланаделумаба может быть снижена до 300 мг 1 раз/4 нед. Режим введения ланаделумаба может быть пересмотрен в сторону уменьшения после достижения стабильного состояния и отсутствия приступов НАО.
Также взрослым пациентам и детям старше двух лет при необходимости проведения долгосрочной профилактики рекомендуется назначение ингибитора С1-эстеразы для внутривенного введения для профилактики АО.
Детям старше 12 лет с НАО I и II типов при необходимости проведения долгосрочной профилактики рекомендуется назначение ингибитора С1-эстеразы человека для подкожного введения для профилактики АО.
Возможно и назначение Транексамовой кислоты, но ее эффективность весьма невелика.
Назначение прогестагенов возможно только после консультации врача-гинеколога. И рассматривается только для пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с НАО I и II типов.
Не рекомендуется прерывать прием препаратов для долгосрочной профилактики на время введения препаратов для купирования АО и краткосрочной профилактики для достижения лучшего контроля над активностью заболевания.